Nissen reflux ezofagīta ķirurģija (fundoplication)

Mugurkaula

Fundoplication saskaņā ar Nissen ir operācija, kas tiek veikta, lai likvidētu procesu, ko sauc par gastroezofageālo refluksu (refluksa-ezofagītu). Tā ir patoloģija, kurā spazmas kuņģa saturs tiek izmests atpakaļ barības vadā, izraisot vemšanas refleksu un sliktu elpu. Fundoplication būtība ir stiprināt barības vada kuņģa sfinkteru un atjaunot tā tonusu.

Kāpēc GERD attīstās

Gastroezofageālā refluksa slimība (vai refluksa ezofagīts) ir diezgan izplatīta gremošanas sistēmas patoloģija, kas saistīta ar barības vada sphincter muskuļu saistaudu vājināšanos. Normālā stāvoklī, pārtiku norijot, apakšējā barības vada sphincter atslābina un pēc tam atkal saraujas. Tāpēc, ja persona sāk veikt aktīvas darbības, pārtika, kas jau ir apstrādāta ar kuņģa sulu, netiks atdalīta barības vadā.

Ar GERD šis mehānisms tiek traucēts, un cilvēkam var rasties diskomforta sajūta un dedzināšana ne tikai barības vadā, bet arī rīklē, jo dažreiz ēdiens ir ļoti augsts. Cilvēki to sauc par grēmas, bet parastais ūdens veids ar soda ne vienmēr palīdz. Bieži ir nepieciešama fundoplication. No anatomijas viedokļa, refluksa ezofagīts tiek vienkārši izskaidrots: sfinkteris nedarbojas kā vārsts un neuzslēdzas pēc norīšanas. Tam var būt vairāki iemesli:

  • iedzimtu audu un muskuļu vājumu;
  • barības vada trūce;
  • augsts vēdera spiediens;
  • mehānisks kaitējums;
  • divpadsmitpirkstu zarnas čūla;
  • sklerodermija;
  • amiloidoze (proteīnu metabolisma pārkāpums);
  • hronisks pankreatīts;
  • astēnas sindroms aknu cirozē.

Prognozējamie faktori gastroezofageālās slimības attīstībai ir stress, smēķēšana, aptaukošanās, adrenerģisko blokatoru ilgtermiņa lietošana, daudzas grūtniecības. Bet parasti patoloģiju veido vesels faktoru kopums. Ti Nevar teikt, ka, ja cilvēks smēķē vai ir liekais svars no jaunības, tad GERD noteikti attīstīsies.

Starp citu! Banāla pārēšanās (viena ēdiena maltīte dienas laikā, piemēram, vakarā) bieži vien kļūst par priekšnoteikumu GERD attīstībai.

Kā izpaužas gastroezofageālā slimība

Galvenais GERD simptoms ir grēmas. Tas pavada personu gandrīz pēc katras ēdienreizes un palielinās ar loku, fizisku slodzi vai pēcpusdienas atpūtu horizontālā stāvoklī.

Arī viena no pazīmēm ir skāba rāpošana ar rūgtu pēcgaršu. Ja vakariņas bija ļoti blīvas, persona var vemt. Tajā pašā laikā rīkos un barības vadā būs degšanas sajūta.

Par to, vai uzskaitītie simptomi ir indikācijas Nissen fundoplication, nosaka ārsts. Reizēm grēmas un iekaisums ir tikai nepietiekama uztura vai citu kuņģa slimību rādītāji.

Operācijai vajadzētu būt nopietnākiem iemesliem. Bet jums vajadzētu doties uz klīniku pat ar dedzināšanu un sāpēm, pretējā gadījumā pastāv risks sākt šo problēmu.

Starp citu! Fundoplication veikšanas metode ir nosaukta Vācijas ķirurga Rudolfa Nissena vārdā, kas ierosināja ārstēt GERD ar operāciju 1955. gadā.

Ja ilgstoši neārstē GERD, simptomi palielināsies, un Jums būs norīšanas traucējumi, sāpes krūtīs, smagums kuņģī un pārmērīga siekalošanās. Gastroezofageālās slimības komplikācijas rada pneimoniju, vidusauss iekaisumu, laringītu un pat balsenes vai barības vada vēzi. Tāpēc, lai aizkavētu ārstēšanu ar ārstu un turētu fundoplication, tam nevajadzētu būt.

Reflux ezofagīta diagnostika

Pirms pacienta fundoplication parakstīšanas viņš tiek rūpīgi pārbaudīts. Bet tas viss sākas ar sarunu. Ārsts klausās sūdzības, mācās par simptomu intensitāti un ilgumu, vāc dzīves vēsturi. Arī mutes dobuma pārbaude. Baltā plāksne uz mēles netieši norāda uz GERD. Tad ārsts veic vēdera palpāciju, lai noteiktu saistītās slimības: pankreatīts, holecistīts, gastrīts.

No instrumentālām pārbaudēm, lai atklātu ezofagīta atdzišanu, jāveic fibroezofagogastroduodenoskopija vai vienkārši FEGDS (FGDS). Zondi ievada caur muti barības vadā un kuņģī ar kameru, kas uzrāda monitorā vēlamo gremošanas trakta daļu.

Dažos gadījumos pirms fundoplication ir nepieciešama papildu kontrasta pārbaude. Pacients dzer glāzi ūdens ar tajā izšķīdinātu bārija. Tas dod pienaini baltu krāsu, kas ļauj jums redzēt attēlā, kā šķidrums tiek izmests no kuņģa uz barības vadu.

Ja pacientam ir kontrindikācijas fundoplikācijai noteiktu patoloģiju veidā, operācija tiek aizkavēta. Alternatīvi tiek meklēta alternatīva metode šīs barības vada patoloģijas ārstēšanai. Tādējādi fundoplikācija netiek veikta onkoloģijas, smaga diabēta, iekšējo orgānu sarežģītas nepietiekamības un hronisku slimību saasināšanās gadījumā.

Kā tiek veikta fundoplication

Fundoplication būtība GERD ir aproces radīšana ap apakšējo barības vadu. Tas ir sava veida stiprinošs audums, kas darbosies kā vārsts. Drošākā un pacientam draudzīgākā metode operācijas veikšanai ir laparoskopisks Nissen fundoplication.

Tam nav nepieciešama atvērta sagriešana, tāpēc asins zudums un infekcijas risks ir samazināts līdz minimumam. Ar manipulatoru (instrumentu) palīdzību ārsts veic nepieciešamos pasākumus, novērojot viņa darbu caur monitoru.

Šodien atvērtā fondācija ar GERD joprojām ir aktuāla. Augšējā vēdera sienā tiek veidots griezums. Ārsts pārvieto aknas uz sāniem, lai manipulāciju laikā to nesabojātu. Īpašs instruments tiek ievietots barības vadā, lai paplašinātu lūmenu - bougé. Tad kuņģa dibena priekšējā vai aizmugurējā siena tiek apvīta ap barības vada apakšējo daļu, tādējādi veidojot aproču.

Starp citu! Līdztekus operācijai Nissen dažreiz tiek izmantoti arī Tupe, Douro vai Chernousov fundoplication. Tie atšķiras no manšetes, kas izveidotas (360, 270 vai 180 grādos), un ar kuņģa dienas mobilizēto daļu.

Ja tā ir klasiska operācija ar refluksa ezofagītu, tad intervence beidzas. Ja trūce ir kļuvusi par indikāciju fundoplikācijai, papildus tiek veikta izspiešanas noņemšana un nenormālā cauruma aizvēršana.

Rehabilitācijas īpatnības pēc fundoplication

10 dienas, kad pacients tērē slimnīcā pēc GERD operācijas, ir atpūta, stingra diēta, droppers un injekcijas. Bet ir daži noteikumi, kas jāievēro vismaz vēl 4-5 nedēļas, lai nezaudētu kuņģi un neizraisītu to nedabiskiem procesiem.

  1. Jums ir nepieciešams ēst mazās porcijās, nesamazinot sevi.
  2. Jums nevajadzētu dzert pārāk daudz: tas novedīs pie kuņģa izstiepšanās un iespējamas šuves atšķirības pēc fundoplication.
  3. Pēc ēšanas, jums ir jāievēro taisna poza un negulieties pusstundu.
  4. Košļājamai pārtikai jābūt uzmanīgi.
  5. Jums būs jāizvairās no rauga produktiem, kā arī miltiem (ieskaitot makaronus). Tās var pieturēties pie gļotādām un savainot barības vadu. Aizliegts arī pupiņas, kāposti, sīpoli.
  6. Pēc fundoplication, jūs nevarat dzert dzērienus caur salmiem, jo ​​tas veicina lielu gaisa daudzuma norīšanu, kas ir nevēlama. Šī paša iemesla dēļ neēdiet sodas.

Nissen Fundoplication prognozes

Gastroenterologi, ģimenes ārsti un gastroenterologi, ķirurgi tika sadalīti divās nometnēs. Pirmais uzskata, ka Nissen metode GERD ir nepilnīga, jo 30% gadījumu simptomi nepazūd, un 60-70% gadījumu pacients cieš no pēcoperācijas komplikācijām. Pēdējie visbiežāk ir saistīti ar manšetes slīdēšanu vai pagriešanu. Un, ņemot vērā, ka viena no kuņģa dibena daļām pilda manšetes lomu, pacients sāk izjust ne tikai sāpes, bet arī uztura problēmas.

Ķirurgi ir pārliecināti, ka labi vadītais fundoplication saskaņā ar Nissen tehniku ​​var vienreiz un visam izglābt personu no GERD. Un veiksmīga darbība ir pierādījums tam. Tomēr, pieņemot lēmumu par šādu iejaukšanos, jums ir rūpīgi jāgatavojas, neaizklājiet slimības vai veselības problēmas no ārstiem, kā arī sekojiet ieteikumiem rehabilitācijai.

Nissena fondoplication

Fundoplication saskaņā ar Nissen (eng. Nissen fundoplication) ir antireflux ķirurģija, kas sastāv no kuņģa apakšdaļas iesaiņošanas ap barības vadu, izveidojot aproci, kas neļauj kuņģa saturu izmest barības vadā. Pirmo antireflux operāciju - fundoplikāciju veica 1955. gadā Rudolfs Nissens, kurš ierosināja veidot uzmavu no kuņģa apakšējās daļas augšdaļas, kas sastāv no 360 cm plāksnes no 5 cm manšetes ap barības vada apakšējo daļu (O. Vasnev). Veicot fundoplāciju, tiek atjaunota ne tikai anatomiskā struktūra, bet arī apakšējās barības vada sfinktera funkcionālais stāvoklis: tiek atjaunots tonis, samazinās pārejošo relaksāciju skaits vēdera izstiepšanas laikā, uzlabojas tās iztukšošanās.

Fundoplication saskaņā ar Nissen var veikt gan laparoskopiski, gan atklāti. Patlaban Nissen izteiktais fundoplication, ieskaitot tās modifikācijas, tiek uzskatīts par anti-refluksa operācijas „zelta standartu”.

Nissen fundoplication ir visizplatītākā ķirurģiskā procedūra GERD ārstēšanai. To var veikt laparoskopiski pieredzējis ķirurgs. Operācijas mērķis ir palielināt spiedienu apakšējā barības vada sphincter, lai novērstu refluksa. Ja to veic pieredzējis ķirurgs (kurš ir veicis vismaz 30-50 laparoskopiskas operācijas), viņas panākumi tuvojas labi plānotai un rūpīgi veiktajai terapeitiskai ārstēšanai ar protonu sūkņa inhibitoriem. Blakusparādības vai komplikācijas, kas saistītas ar operāciju, rodas 5-20% gadījumu. Visbiežāk sastopama disfāga vai rīšanas grūtības. Parasti tas ir īslaicīgs un iet 3-6 mēnešu laikā. Vēl viena problēma, kas rodas dažiem pacientiem, ir viņu nespēja sagraut vai vemt. Tas ir tāpēc, ka operācijas rezultātā tiek izveidots fizisks šķērslis jebkura veida kuņģa satura reversai kustībai. Efektīvas iekaisuma neiespējamības sekas ir "gāzes uzpūšanās" - vēdera uzpūšanās un vēdera diskomforta sindroms (J. Richter et al. Gastroezofageālā refluksa slimība (GERD) jautājumos un atbildēs).

Att. 2. Laparoskopiskais Nissen Fundoplication posms: veidojas aproce ap vēdera barības vadu (M. Dzhilavyan)

Izvēloties ilgtermiņa ārstēšanas stratēģiju pacientiem, kuri sasnieguši protonu sūkņa inhibitoru iedarbību, ķirurģiska ārstēšana nav mērķa. Ar nulles mirstību nevar veikt nekādu ķirurģisku operāciju. Vienmēr pastāv zināms komplikāciju risks. Viens no svarīgākajiem soļiem antireflux operācijas veikšanā ir normālu anatomisko attiecību atjaunošana barības vadu pārejas zonā. Šādā gadījumā zemāka barības vada sphincter ir zem diafragmas zem vēdera spiediena. Diafragmas kāju un vārstu plāksnes atjaunošana. Ja operācija tiek veikta pareizi, diafragmas barības vada atvēruma trūces atkārtošanās ilgstoši, vismaz 10 gadus, tiek novērsta. Pirms operācijas pirms operācijas veiktie obligātie diagnostikas pasākumi ietver endoskopiju, 24 stundu pH uzraudzību, barības vada manometriju, vēlams rentgena izmeklēšanu (Lundell L.).

Galvenais postulāts pieejai antireflux operācijai šodien ir rūpīga pirmsoperācijas diagnoze. Pirms antireflux operāciju veikšanas ir jāapstiprina, ka pacienta simptomus izraisa patoloģiskā skābes vai sārmaina refluksa ietekme uz barības vada gļotādu, un nav barības vada un sirds neiromuskulāro slimību. Barības vada funkcijas izpēte ietver esophagogastroduodenoscopy, augšējo kuņģa-zarnu trakta rentgenoloģisko izmeklēšanu, ikdienas pH monitoringu (ideālā gadījumā, impedances monitorings), barības vada manometriju (Vasnev OS).

Nissen Fundoplication trūkumi


Att. 3. Radiogrāfs. Komplikācijas pēc Nissen fundoplication. un - disfagija, ko izraisa pārāk cieši veidota aproce; b - disfāgija, ko izraisa pārāk ilga fundoplication aproce. Abos gadījumos redzamas pazeminātas caurlaidības pazīmes barības vada kuņģa krustojuma reģionā un barības vada suprastenotiskā paplašināšanās virs virspusē esošās aproces (Chernousov AF un citi).

Vēl viena nozīmīga un diezgan bieži sastopama Nissen fundoplication operācijas komplikācija ir sirds un kuņģa dibena slīdēšana ar terminālo barības vadu attiecībā pret aproci (4. att., B). Parasti cēlonis ir šuvju izšūšana starp manšeti un barības vadu. Diafragmas pedāļu slēgšana barības vada saīsināšanas laikā un pret reflux aproces fiksēšana uz tiem arī noved pie "slīdēšanas", jo barības vads, kas ir noslēgts pēc operācijas, ar sabalansēto aproču pusi sēž aizmugurējā mediastīnijā. Radiogrāfiski tas izskatās kā smilšu pulksteņa parādība, kad viena aproces daļa ir virs diafragmas un otra ir zemāk (5. attēls). Komplikāciju pavada smaga disfāgija, regurgitācija un grēmas, kas, protams, prasa atkārtotu koriģējošu operāciju. Bieža kļūda, lietojot endoskopisko tehnoloģiju, ir ķermeņa vai pat kuņģa antruma lietošana antireflux aproces veidošanās laikā (sk. 4., c. Att.). Ja īsie kuņģa trauki netiek šķērsoti, ķirurgs ir spiests izmantot fundoplikācijā 360 ° leņķī, nevis kuņģa apakšā, bet priekšējā sienā. Tas viss izraisa torsiju, smagu kuņģa deformāciju, kas acīmredzamu iemeslu dēļ nespēj veikt anti-refluksa funkciju un ir galvenais iemesls pēcoperācijas komplikāciju, piemēram, disfāgijas (11-54%), biežumam ar šo operācijas metodi.

Att. 4. Komplikācijas pēc Nissen fundoplication: a - manšetes pilnīga maiņa, šķērsojot šuves; b - sirds un kuņģa pamatnes slīdēšana ar gala barības vadu attiecībā pret aproci; c - aproce, kas veidojas ap kuņģa sirds daļu; d - antireflux aproces nomākšana aizmugurējā mediastīnijā barības vada saīsināšanas laikā (Chernousov, AF un citi)

Att. 5. Radiogrāfs. "Slaistītais" fundoplication aproce: a - paslīdošā aproce atrodas zem diafragmas un saspiež kuņģa sirds daļu, barības vada kuņģa savienojums ir virs diafragmas; b, c - ar dubultu kontrastējošu skaidri redzamu kuņģa gļotādas krokām slīdētās aproces iekšpusē, veidojoties divertikulārajai deformācijai (šāds diverticul bieži kļūst par gastroezofageālas refluksa un progresējošas refluksa ezofagīta avotu) (Chernousov AF, uc)


Vieglākais ir diagnosticēt un ārstēt „nepietiekamo” Nissen komplikāciju. Tajā pašā laikā nevajadzīgi virspusēji sašūtas šuves uz fundoplication aproces un pēdējais izvēršas (sk. 4. att. A). Ieviešot laparoskopisko tehniku, šādu raksturīgo komplikāciju skaits, piemēram, divu kameru kuņģis un savīti manšeti, ir vairākkārt palielinājies. Kuņģa apakšējās daļas migrācija krūšu dobumā var notikt agrīnā pēcoperācijas periodā, pat laikā, kad pacients atstāj anestēziju. Tas notiek vairāku iemeslu dēļ, jo īpaši tāpēc, ka saīsinātā barības vads ir nepamatoti vilkts, lai izveidotu fundoplication aproci zem diafragmas (4. att., D). Nepietiekama fundoplikācijas aproces fiksācija pie diafragmas kājām dod iespēju attīstīt diafragmas barības vada atveres trūci vai attīstīt diafragmas barības vada izejas trūciņu ar resnās zarnas pārvietošanu pa plaukstas locītavu krūšu dobumā pa diafragmas pamatu.

Ģimenes ārstu stāvoklis GERD ārstēšanā ar Nissen fundoplication

Neskatoties uz to, ka gastroenterologi-terapeiti visā pasaulē runā par neveiksmi ārstēt GERD ķirurģiski ar Nissen fundoplication palīdzību, gastroenterologi-ķirurgi turpina veikt šādas darbības. Pēcoperācijas komplikācijas rodas 60% gadījumu.

Barības vada pēcoperācijas bojājumi:

  • grēmas
  • disfāgija
  • neiespējamība, regurgitācija
  • II tipa kardēmija pēc operācijas
  • sāpes krūtīs.
Kuņģa bojājumi:
  • gāzes uzkrāšanās sindroms un vēdera uzpūšanās
  • pēcoperācijas gastroparēze
  • pēcoperācijas dempinga sindroms.
Zarnu bojājumi:
  • caureja
  • baktēriju aizaugšanas sindroms
  • vēdera aizture.
30% gadījumu ir nepieciešamas atkārtotas darbības. Izmantojot Nissen fundoplication, simptomu mazināšanas efektivitāte ir zema. Vairumā gadījumu operācija nenovērš ilgtermiņa medikamentus. Tādēļ pirmās izvēles terapija ir protonu sūkņa inhibitori, un operācija notiek tikai ārkārtējos gadījumos pēc kopīgas konsultācijas ar gastroenterologu un ķirurgu, un tikai specializētos pieredzējušu ķirurgu departamentos (EK Baranskaya).

Gastroenterologu-ķirurgu stāvoklis saistībā ar antireflux operāciju, ieskaitot Nissen fundoplication

Liels skaits antireflux operāciju nav efektīvas. Anti-refluksa operācija ir jāatzīst par neveiksmīgu, pēc kuras saglabājas primārie simptomi (grēmas, rāpošana, sāpes utt.) Vai parādās jauni (disfāgija, sāpes, vēdera uzpūšanās, caureja utt.). Reflux ezofagīta simptomu saglabāšana vai to agrīna atkārtošanās pēc fundoplication ir aprakstīta 5-20% pacientu pēc operācijas pēc laparotomiskās piekļuves, un 6-30% pacientu pēc laparoskopiskās fundoplication. Visbiežāk sastopamās neefektīvas pret refluksa operācijas pazīmes ir gastroezofageālā refluksa (30-60%) un disfāgija (10-30%), kā arī refluksa un disfāgijas kombinācija (aptuveni 20%).

Pretateces operāciju neveiksmju un komplikāciju cēloņu daudzveidība, atkārtotu iejaukšanās tehniskā sarežģītība un to labo rezultātu problemātiskais raksturs nosaka HHL un refluksa ezofagīta pacientu koncentrācijas piemērotību specializētajās slimnīcās un nosaka nepieciešamību veikt turpmākus klīniskos pētījumus šajā jomā (Chernousov AF uc).

Nissena darbība

Fundoplication ir refluksa ezofagīta ķirurģiskas ārstēšanas metode. Koncepcija nāk no vārdiem "fundus" - apakšā un "flīzē". Ķirurģiskās iejaukšanās tehnika ir uzmavas izveidošana no kuņģa augšējās daļas ap maksātnespējīgo barības vada sphincter.

Kuņģa satura atjaunošanās nedrīkst notikt normāli. Samazinot barības vada apakšējo muskuļu gredzenu, sākas skābes ēdiena reflukss gremošanas trakta sākumposmā. Skābā pH ietekmē attīstās virsējo orgānu gļotādu iekaisums.

Kurš tiek uzskatīts par pamatu?

Reflux ezofagīta ķirurģisko ārstēšanu izmanto šādos gadījumos:

  • ilgtermiņa zāļu terapijas neefektivitāte;
  • Bareta barības vada attīstība;
  • barības vada stingrības veidojumi;
  • atkārtota asiņošana;
  • esofagīta un hiatal trūces kombinācijas;
  • atkārtota pneimonija ar GERD.

Ir nepraktiski veikt operācijas cilvēkiem ar samazinātu barības vada kustību un saīsināšanu.

Darbību veidi

  1. Nissen fundoplication;
  2. Tupe fundoplication;
  3. Belsie darbība;
  4. Douro modifikācija;

Šie paņēmieni tiek veikti, iegriežot epigastriju ar hītu vēdera dobuma augšējā stāvā un daudz retāk, izdalot audus no augšas (no krūtīm). Kopš 20. gadsimta 90. gadu sākuma ir izstrādāta laparoskopiskā fundoplication, kas pastāvīgi tiek pilnveidots, attīstoties iekārtām un instrumentiem.

Darbību, kurā sfinkteru „stiprina” visā barības vada apkārtnē, sauc par Nissen fundoplication. Tā kā šī metode pusē gadījumu noved pie nepatīkamiem apstākļiem, kas var rasties neiespējami gāzu burbulīšiem pēc maltītes un vēdera uzpūšanās, ir izstrādātas vairākas ķirurģiskās iejaukšanās izmaiņas. Douro fundoplication aptver barības vadu tikai par 180 °, bet Belsi un Tupe - par 270 °, kas ietekmē attiecīgi aizmugurējās un daļēji priekšējās virsmas.

Pirmsoperācijas pētījumi

Ir jāapstiprina GERD diagnoze, jānovērtē smaguma pakāpe, indikāciju un kontrindikāciju klātbūtne operācijai, vienlaicīga patoloģija ar diafragmas barības vada atvēruma trūci. Lai to izdarītu, rīkojieties:

  1. FGD, kas ļauj vizuāli redzēt barības vada gļotādas stāvokli, sirds mazspēju, saspringumu un paplašinājumu klātbūtni vai aizdomās par onkoloģisko procesu no gremošanas caurules pētītajām daļām;
  2. pH-metrs, kas apstiprina skābes satura atdzesēšanu barības vadā;
  3. barības vada manometrija, kas dod novērtējumu par motora funkciju, izslēdz achalasiju;
  4. Barības vada un kuņģa rentgenstari, izmantojot kontrastvielas, lai atklātu diafragmas trūces.
  5. Bez tam, visām operācijām tiek veikta standarta pārbaude ar asins un urīna paraugu ņemšanu, EKG, rentgena stariem, ģimenes ārstu un ginekologu.

Fundoplication veikšanas metode

Pacientu injicē vispārējās anestēzijas stāvoklī, apstrādā ķirurģisko laukumu, pārgriež ādas un šķiedras slāņus, sasniedzot vēdera dobumu. Pārvietojiet aknu kreiso daiviņu uz sāniem. Mobilizējiet gremošanas caurules nepieciešamās daļas. Silikona bugijs tiek ievietots barības vada lūmenā, lai izvairītos no sašaurināšanās kuņģa dibena aizsegā. Izveidojiet ārējo "celulozi" izvēlētajam fondu departamentam. Šūt kopā barības vada un kuņģa sienas, veidojot jaunu anatomisko veidošanos.

Laparoskopisko fundoplikāciju (LF) veic, ievietojot īpašus instrumentus caur vairākām atverēm priekšējā vēdera sienā. Instalējiet 4-5 trokārus. Sūknēts gaiss vēdera dobumā, lejā pa optisko sistēmu, lai parādītu attēlu uz monitora un vizualizētu ķirurģisko lauku.

Turpmākie pasākumi atbilst aprakstītajiem šīs ķirurģiskās iejaukšanās standartiem.

Nissen ķirurģija, izmantojot laparoskopu, ir mazāk traumatiska un pacientiem ir vieglāk panesama nekā atklātā pieejamība. Tika novērots atveseļošanās laiks, mazāk izteiktas sāpes. Trūkumus atspoguļo fakts, ka laparoskopijai ir nepieciešams augsti kvalificēts ķirurgs, īpaša aprīkojuma pieejamība, instrumenti un ilgst vidēji pusstundu ilgāk nekā standarta intervence.

GERD ķirurģiskās ārstēšanas vispārējie trūkumi:

  • augsts noturīgas disfāgijas un grēmas daudzums;
  • tiek novērsta vemšanas un rāpošanas iespēja; pacients tiek mocīts ar vēdera uzpūšanos, pilnas kuņģa sajūtu pēc nelielas maltītes;
  • iespējams, traucēta kuņģa-zarnu trakta kustība, paātrinātas pārtikas vienreizējās attīstības attīstība zarnās, gremošanas pasliktināšanās un pārmērīga mikrofloras augšana;
  • nevajadzīgu svarīgu nervu šķērsošana apdraud kuņģa atonijas attīstību;
  • liela atkārtošanās varbūtība, kas radusies šļūdes radītajās aprocēs;
  • ar kļūdainu ķermeņa un kuņģa apakšējo daļu sagraušanu, tā pamatnes, „divkameru” kuņģa formu vietā pacienta stāvoklis pasliktinās;
  • Citas operatīvas asiņošanas, orgānu bojājumu (plaušu, pleiras, liesas, gremošanas trakta) risku, infekcija var tikt izslēgta.

Lai pēc iespējas samazinātu iespējamās pēcoperācijas komplikācijas, ir svarīgi rūpīgi pārbaudīt pacientu ar precīzu diagnozi. Ķirurgam ir jābūt vispilnīgākai informācijai par pacientu, lai varētu lemt par operācijas taktiku. Jo īpaši, ja ir izvēle starp laparoskopiju vai atklātu piekļuvi.

Pēcoperācijas periods

Kā likums, jebkura fundoplication turēšana nekavē disfāgiju. Pēcoperācijas tūskas dēļ rīšanas grūtības paliek. Stāvoklis var ilgt līdz sešiem mēnešiem. Tomēr daudzi pacienti, kuriem ir veiksmīga operācija, nekavējoties konstatē veselības stāvokļa uzlabošanos saistībā ar iepriekšējiem pārkāpumiem.

Pirmajā dienā pacientam ir atļauts dzert, tad pakāpeniski pievieno buljonus un baro ar uzturu. Pēc operācijas pēc iespējas ātrāk ieteicama elpošanas vingrošana, pēc tam paplašinot vingrošanas terapijas kompleksu pēc atbrīvošanas rehabilitācijas grupā. Bieži vien pēc fundoplication pacienti ir spiesti turpināt lietot medikamentus, lai uzlabotu viņu dzīves kvalitāti. Dažos gadījumos ir nepieciešama atkārtota ķirurģiska iejaukšanās.

Fundoplication šķirnes

Fundoplication ir ķirurģiska procedūra, ko izmanto gastroezofageālas refluksa ārstēšanai. Gastroezofageālā refluksa jēdziens ir slimība, kurā kuņģa saturs tiek atkārtoti izdalīts barības vadā. Ķirurģiskās iejaukšanās mērķis ir nostiprināt barības vada kuņģa sfinkteru, ko izraisa kuņģa sienas, barības vads.

Gastroezofageālā refluksa ārstēšanu ar fundoplication palīdzību medicīnas praksē ieviesa ārsts Rudolfs Nissens 1955. gadā. Pirmajai operācijai uz vēdera bija daudz trūkumu un seku, nākotnē tehnika tika uzlabota un pārveidota.

Indikācijas operācijai

Neskatoties uz to, ka lielākā daļa mūsdienu gastroenterologu ir vienisprātis par ilgstošāku konservatīvu ārstēšanu, ir pazīmes, kas prasa radikālu ķirurģiju. Tie ietver šādus faktorus:

  • Ilgstoša konservatīva ārstēšana, nedodot pozitīvus un redzamus rezultātus pacienta stāvoklim. Šajā gadījumā pastāv pastāvīgi simptomi.
  • Novērojot atkārtotu erozijas esofagītu.
  • Liela diafragmas trūces gadījumā, kas veicina citu orgānu un sistēmu saspiešanu organismā.
  • Raksturīgas anēmijas attīstība, ko izraisa atklāta mikrobleening, ko var izraisīt erozija vai trūce.
  • Pretvēža stāvoklī. Barreta barības vads.
  • Ja pacients nespēj veikt ilgstošu zāļu terapiju vai individuālu jutību pret protonu sūkņa inhibitoriem.

Iespējamās kontrindikācijas

Operācijas veikšana nav ieteicama:

  • Akūtu infekcijas slimību laikā ar hronisku slimību paasinājumu;
  • Ar dekompensētu sirdi, nierēm, aknu mazspēju;
  • Vēža klātbūtnē jebkurā stadijā;
  • Ar diabētu, smagos posmos;
  • Pacienta atrašana nopietnā stāvoklī, kas pārsniedz 60 gadu vecuma slieksni;
  • Kad saīsināts, barības vada stingrība;
  • Vāja peristaltika manometrijas dēļ.

Ja pacientam nav kontrindikāciju, gastroenterologs nosaka pirmsoperācijas pārbaudi. Pirms operācijas pacientam ieteicams ievērot norādīto diētu. Diēta ir vērsta uz to, lai novērstu pārtiku, kas bagāta ar šķiedrvielām, piena produktiem, svaigiem maizes izstrādājumiem, melno maizi. Pēc fundoplication ir iespējama palielināta vēdera uzpūšanās, diētas izvēlne palīdz ievērojami samazināt gāzes veidošanos. Pacientam ieteicams rīkot vieglas vakariņas no rīta pirms operācijas, ēdot ēdienu ir aizliegts.

Aptauja

Lai novērstu gerba simptomus, ķirurģiskais process tiek veikts tikai pēc rūpīgas medicīniskās pārbaudes. Gastroenterologam ir jāpārliecinās, ka novērotie simptomi (grēmas, raizēšanās, disfāgija, diskomforta sajūta krūtīs) ir tieši saistīti ar refluksu un nav citas patoloģijas sekas.

Pirmsoperācijas pārbaudes ietver:

  1. Fibroendoskopija nepieciešama, lai: apstiprinātu esophagitis klātbūtni; novērot kardijas slēgšanu; struktūras vispārējā stāvokļa fiksācija, barības vada dilatācija; neoplazmas izslēgšana uz kuņģa un barības vada sienām; apstiprinājums trūcei barības vadā, tā izmēru parametru fiksēšana un atrašanās vieta.
  2. Veicot barības vada ikdienas pH metriju, lai apstiprinātu kuņģa izdalīšanos. Šī procedūra ir svarīga, ja nav patoloģijas pēc endoskopiskās izmeklēšanas un pastāvīgu simptomu klātbūtnes.
  3. Veikt barības vada manometriju, kas nepieciešama, lai: izslēgtu kardiatūru; Barības vada peristaltikas aplēses.
  4. Fluoroskopija, kas nepieciešama, lai precizētu barības vada diafragmas trūces atrašanās vietu.
  5. Asins ziedošana, pacienta urīns. Asins bioķīmiskā analīze.
  6. Asins ziedošana hronisku infekcijas slimību atklāšanai.
  7. Rentgenstaru vadīšana, EKG, apmeklē terapeits.

Nissena fondoplication

Viena no visplašāk izmantotajām metodēm medicīnas praksē tiek uzskatīta par Nissen fundoplication. Operācijas laikā Nissen sedza barības vadu trīs simti sešdesmit grādus, iesaiņojot vēdera barības vadu ar kuņģa grīdas priekšējo un aizmugurējo sienu, veidojot apaļu manšeti.

Šī anti-refluksa metode ļauj pilnībā novērst gerbe simptomus. Nissen fundoplication trūkumi ir šādi:

  • Nogulšņu nerva sasprindzinājums.
  • Kuņģa kaskādes deformācijas attīstība.
  • Orgānu un barības vada pagriešana.
  • Noturīgas disfāgijas novērošana pēc operācijas.

Douro fundoplication

Douro fundoplication ietver kuņģa pamatnes priekšējās sienas novietošanu zarnas vēdera daļā, pēc kura fiksācija notiek labajā sienā. Pirmajā šuvē tiek uzņemta barības vada diafragmas saites. Šis fundoplikācijas veids ir saistīts ar sliktāko anti-refluksa iznākumu. Līdz šim Douro fundoplication ir atteikusies no medicīnas prakses.

Tupe Fundoplication

Andre Tupe, tāpat kā viņa priekšgājējs Nissens, izmantoja barības vada izolācijas paņēmienu, savienojot šuves ar diafragmas kājām. Šajā gadījumā nenotiek pilnīga aploksne, jo kuņģa apakšdaļa pārvēršas, radot fundoplication aproces ne trīs simti sešdesmit, bet ar simts astoņdesmit grādiem. Tupe tehnikā ir brīva priekšējā labā puse, kas veicina vagusa nerva atbrīvošanos. Pēc tam metode ir mainījusies, ietekmējot manšetes veidošanos divdesmit septiņdesmit grādos.

Šīs metodes galvenās priekšrocības ir:

  • Ievērojama reto pēcoperācijas disfāgijas veidošanās retums.
  • Nenozīmīga gāzes veidošanās, kas izraisa neērtu sajūtu pacientam.
  • Labi iedzeršana, bez grūtībām.

No negatīvajām pusēm izdala ievērojami zemākas anti-refluksa īpašības nekā Nissen metode. Pacientiem ar neiromuskulāro anomāliju tiek izmantoti Tupe fundoplication, jo ir liela varbūtība, ka dezfāga atkārtojas sakarā ar neveiksmi peristaltiskajā kontraktilitātē, kas rodas barības vadā.

Chernousov veiktā Fundus replikācija

Chernousov metode tiek uzskatīta par pieņemamāko variantu. Darbība tiek veikta, veidojot manšeti ar trīs simti sešdesmit grādiem, kam ir simetriska forma. Metode tika izstrādāta, pamatojoties uz esošajām negatīvajām pēcoperācijas reakcijām, piemēram, maksts nerva saspiešanu, orgāna pagriešanu, deformēšanu, veidotās aproces stāvokļa maiņu.

Svarīga ķirurģiskās iejaukšanās iezīme saskaņā ar Chernousov ir tāda, ka pastāv atgriešanās ierobežojums. Pacienti vecuma periodā nav ieteicami.

Pēcoperācijas periods, kas notiek bez negatīvu reakciju klātbūtnes, saglabā pacientu no pastāvīgiem apmeklējumiem pie ārstējošā ārsta, antisekretāra, prokinētisku zāļu lietošana.

Atvērtas piekļuves operācija

Iepriekš minētās metodes ietver operāciju ar atklātu piekļuvi, veicot vispārējo anestēziju. Darbība tiek veikta ar šādām metodēm:

  • Augšējā vēdera sienā tiek veidots griezums.
  • Kreisā aknu daiviņa tiek pārvietota.
  • Sagatavo kuņģa dibenu un daļu no barības vada.
  • Intraluminālo stadiju veic, ievietojot bugiju.
  • Ķermeņa siena priekšā un aizmugurē tiek novietota uz barības vada apakšējo daļu. Veidam jābūt saskaņā ar izvēlēto metodi. Manekena izveidošana garumā līdz diviem centimetriem.
  • Hernāla defekta klātbūtnē tiek veikta cruroraphy.
  • Ķermeņa sienu izšūšana ar barības vada daļu.

Fundoplication ar laparoskopijas un nesagraušanas metodi

Šīs ķirurģiskās iejaukšanās būtība ir manšetes veidošanās barības vada apakšējā daļā. Bet šajā gadījumā griezums netiek veikts. Piekļuve tiek veikta caur caurumiem, ievietojot laparoskopu ar īpašiem instrumentiem.

Laparoskopiskajai metodei ir mazi bojājumi, nelielas sāpes, saīsināts pēcoperācijas periods. Metodes trūkumi ietver darbības ilgumu, kas pārsniedz trīsdesmit minūtes, trombemboliskas komplikācijas, operācija tiek izmaksāta.

Savukārt amerikāņu ķirurgi iepazīstināja ar inovatīvu metodi - transorālo tehniku. Esofago-kuņģa krustojuma sašaurināšanās notiek, izmantojot klipus caur pacienta muti. Tas ievērojami samazina blakusparādību nelabvēlīgo ietekmi.

Nissen operācija

Ronald A. Hinder Charles J. Filipi

Pacientu rentgena izmeklējumu pārbaude

24 stundu pH mērīšana barības vadā Datu analīze Esophageal manometrija.

Barības vada manometrijas metode: kuņģa sekrēcijas izpēte

Pacientu izvēle ķirurģiskai ārstēšanai

Pēcoperācijas ārstēšana Pēcoperācijas komplikācijas

Agrīnas komplikācijas Novēlotas komplikācijas

Grēmas un iekaisums ir viens no visbiežāk sastopamajiem simptomiem klīniskajā praksē. Tikai 1935. gadā Winklestein aprakstīja diafragmas barības vada trūciņu un ierosināja, ka šajā laikā attīstītais ezofagīts bija sērskābes un pepsīna kairinošās iedarbības rezultāts barības vada gļotādā [1]. 1940. gadā Allison (Allison) ierosināja šo slimību lietot terminu "refluksa ezofagīts" [2]. Tehniskās spējas, kas ļauj pētīt barības vada un īpaši tās apakšējā sfinktera (LES) kustību, kas veic barjeras funkciju starp kuņģi un barības vadu, parādījās tikai 1950. gados. 60. gados. materiāls sāka uzkrāties, parādot, ka daudziem cilvēkiem ar kuņģa-barības vada refluksu, salīdzinot ar veseliem cilvēkiem, sfinktera tonis atpūsties [3].

Tiek lēsts, ka trešdaļa pieaugušo dzīves laikā piedzīvo grēmas, viena no desmit ir grēmas katru nedēļu, un katrs no 25 gadiem to ik dienu piedzīvo. Dažiem pacientiem, kas sūdzējās par grēmas, nebija gastroezofageāla refluksa, un, pretēji, šķiet, ka klīnisku simptomu neesamības gadījumā ir ievērojams skaits cilvēku ar gastroezofageālu refluksu. Kā pierādījumu var minēt faktu, ka daļa pacientu, kuriem jau ir šādas gastroezofageālas refluksa komplikācijas kā barības vada vai Barreta barības vada (Barrett) peptiskās striktūras, agrāk nesniedza sūdzības [4]. Citā dokumentā tika pierādīts, ka tikai 60% pacientu, kuriem bija diagnosticēta ezofagīts, bija galvenie klīniskie simptomi grēmas, sāpju vai sāpes krūtīs [5]. Saskaņā ar endoskopisko pētījumu ezofagīta izplatība ir atkarīga no pētītajām pacientu grupām.

Veicot bezmaksas paraugu ņemšanu, esofagīta izplatība iedzīvotāju vidū ir 19% [6]. Pētījumā pacientiem ar gastroenteroloģiskām klīnikām esophagitis tika diagnosticēts 23% gadījumu [7]. Abos pētījumos šo patoloģiju novēroja visbiežāk. Smagu ezofagītu, kas ietver čūlaino ezofagītu vai barības vada peptisko stingrību, konstatē tikai 4,5 gadījumos uz 100 000 iedzīvotājiem [8].

Visbiežāk sastopamais gastroezofageālās refluksa klīniskais simptoms ir grēmas. Tas tiek pastiprināts naktī, kad ķermenis ir pagriezts uz priekšu, pēc ēšanas un vingrošanas. Bieži tiek novērota iekaisšana, un disfāgija un sāpes rīšanas gadījumā liecina par nopietnāku slimību. Kuņģa satura aspirācija var izraisīt plaušu simptomus un tādas komplikācijas kā astma vai pneimonija. No otras puses, jāievēro mazliet retāk sastopamie gastroezofageālā refluksa simptomi, vēdera uzpūšanās, žagas un slikta dūša.

Gastroezofageālā refluksa smagumu nevar novērtēt tikai, pamatojoties uz anamnēzi, jo, no vienas puses, tie paši klīniskie simptomi var rasties dažādās slimībās, un, no otras puses, objektīvi smagu slimību gadījumā klīniskie simptomi var nebūt. Izskatot šādus pacientus, ir ļoti svarīgi iegūt informāciju par barības vada bojājumu smagumu, skābā kuņģa satura izmešanas biežumu barības vadā, barības vada kustību un tās apakšējā sfinktera stāvokli.

Ar rūpīgu medicīnisko vēsturi īpaša uzmanība jāpievērš tādu zāļu, piemēram, nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu vai dzelzs un vitamīnu saturošu kapsulu ilgstošai lietošanai, kas var iestrēgt apakšējā sfinkterā un kaitēt gļotādai vai pat barības vada saspringuma attīstībai. Ja šādiem pacientiem tiek veikta ķirurģiska iejaukšanās gastroezofageālā refluksa dēļ, tas neizslēdz slimības patieso cēloni un neizbēgami noved pie nelabvēlīga rezultāta. Dažas slimības, piemēram, achalasija, sklerodermija un citi barības vada un tās apakšējās sfinktera motoriskās aktivitātes traucējumi, klīniskās izpausmes var būt līdzīgas kuņģa-barības vada refluksa iedarbībai, un šādu pacientu ķirurģiskās ārstēšanas rezultāti ir vāji. Dažu gastroenterologu negatīvo attieksmi pret gastroezofageālā refluksa ķirurģisko ārstēšanu, visticamāk, rada operācijas sliktais tehniskais izpildījums, nevis iejaukšanās bez pienācīgiem pierādījumiem.

Visiem pacientiem, kuriem ir aizdomas par gastroezofageālu refluksa reakciju, ir jāveic endoskopija ar biopsiju, fluoroskopiju ar bāriju, 24 stundu pētījums par barības vada pH, barības vada manometriju un tās apakšējo sfinkteru, kā arī dažreiz vēdera sekrēcijas un evakuācijas funkciju izpēte. Pēc visas šīs informācijas saņemšanas ķirurgam ir jālemj par ķirurģisku ārstēšanu pacientiem ar smagu gastroezofageālu refluksa izpausmi, kas saistīta ar barības vada apakšējā sfinktera darbības traucējumiem, kā rezultātā attīstījās smaga barības vada vai plaušu patoloģija. Ja barības vada ķermenim ir disfunkcijas bez barības vada apakšējā sfinktera patoloģijas, tad ir iespējams veikt tā saucamo patchwork vai daļēju, fundoplication un pacientiem ar paaugstinātu sālsskābes sekrēciju, īpaši tiem, kuriem ir hroniska divpadsmitpirkstu zarnas čūla

Laparoskopiskais Nissen Fundoplication 107

zarnas, vienlaicīga laparoskopiska, augsta selektīva vagotomija.

Rentgena pētījumi sniedz noderīgu informāciju par slimību un tās komplikācijām. Tās jāveic gan pirms operācijas, gan pēcoperācijas periodā. Rentgenstaru var atklāt gan spontānu, gan inducētu gastroezofageālu refluksu, diafragmas pārtikas-ūdens atvēršanas trūci, barības vada motoriskās aktivitātes traucējumus un komplikāciju klātbūtni, piemēram, stingrību. Roentgenoscopy ir arī ļoti informatīva metode klīnisko simptomu cēloņu noteikšanai pēcoperācijas periodā.

24 stundu pH mērīšana barības vadā

24 stundu pH mērījums barības vadā ir kļuvis par jutīgāko testu, lai noteiktu skābo kuņģa satura patoloģisko ietekmi uz barības vada gļotādu. Pētījuma laikā stikla vai antimona elektrodi ir novietoti 5 cm virs manometriski izveidotās apakšējās barības vada sfinktera augšējās robežas. Elektrodi ir savienoti ar pārnēsājamo ierakstīšanas ierīci, kas ļauj pacientiem normāli dzīvot. Ierakstīšanas ierīce uztver un ieraksta datus pie 4 Hz. Pacientam tiek dots norādījums ievērot standartizētu diētu ar pH vairāk nekā 5, pārtraukt smēķēšanu un ierobežot alkohola lietošanu. Nesenie pētījumi tomēr parādīja, ka uztura veids neietekmē rezultātus, kas iegūti, kontrolējot pH. Daži pētnieki apgalvo, ka diēta pētījuma laikā nav jāmaina, jo rezultāti precīzi neatspoguļo 24 stundu pH profilu, turklāt vairums gastroezofageālā refluksa simptomu parādās pēc ēšanas [9, 10]. Tāpat tiek apgalvots, ka pētījuma laikā nedrīkst ierobežot smēķēšanu un alkohola lietošanu. Gultas gala galu nedrīkst pacelt, un pacientam dienas laikā vajadzētu būt normālai dzīvei. Pētījuma ilgumam jābūt vismaz 18 stundām. Pētījuma laikā iegūtie dati no ierakstīšanas ierīces tiek lejupielādēti datorā.

Datu analīze. Lai atšķirtos normālos rādītājus no indikatoriem, kas iegūti skābes kuņģa satura patoloģiskajā iedarbībā uz barības vada gļotādu, tiek izmantoti dažādi parametri. Vissvarīgākais parametrs šķiet laiks, kad pH barības vadā ir mazāks par 4 (% no pH laika) [11, 12, 13, 14, 15]. Johnson (Jonson) un DeMister (DeMeester) ir izstrādājuši īpašu programmu, kas izmanto sešus aprēķinu parametrus: kopējais laiks procentos, kad pH barības vadā ir mazāks par 4; laiks, kad pH ir mazāks par 4 vertikālā stāvoklī; procentos no laika, kad pH ir mazāks par 4 guļus stāvoklī; kopējais refluksa skaits (pie kura pH ir mazāks par 4); reflux skaitu ilgāk par 5 minūtēm un garāko reflux [16]. Šīs datorsistēmas jutība ir 90,3% un specifiskums ir 90%.

Pēc tam, kad ir dota iespēja noteikt refluxu skaitu, ir lietderīgi rast korelāciju starp klīnisko simptomu attīstību un refluksa rašanos. Tas joprojām ir izaicinājums. Bieži pētījuma laikā

Pacientiem nav klīnisku simptomu, un klīniskā stāvokļa novērtējums paliek subjektīvs.

Apakšējā barības vada sfinkteris veido sava veida barjeru skābā kuņģa satura izplūdei barības vadā, un tam vajadzētu atvērt tikai pēc rīkles. Apakšējā barības vada sfinktera funkcijas trūkums vairumā pacientu noved pie tā, ka barības vada gļotāda ir pakļauta skābai kuņģa sulai. Apakšējā barības vada sfinktera neveiksme arī ir iemesls biežai konservatīvās terapijas neveiksmei [17]. Ilgstoša gastroezofageālā refluksa galu galā izraisa barības vada bojājumus un var izraisīt tā pastāvīgu disfunkciju [18]. Apakšējās barības vada sfinktera integritāte ir atkarīga no triju faktoru funkcionālās vienotības: (1) sfinktera izdarītais spiediens, (2) sfinktera kopējais garums un (3) tās iekšējās vēdera daļas garums - tā sfinktera daļa, ko ietekmē palielinātais vēdera spiediens [19, 20, 21]. Visbiežāk sastopamās barības vada sfinktera sastopamības biežākais iemesls ir sfinktera spiediena trūkums, un nepietiekams sfinktera garums (gan tā kopējais garums, gan vēdera iekšējās daļas garums) kalpo kā papildu faktors, kas veicina sālsskābes iekļūšanu barības vadā [17]. Esofagīta smagums, kā parādīts, ir atkarīgs no barības vada sfinktera neveiksmes pakāpes [22].

Izmantojot barības vada manometriju, ir iespējams konstatēt barības vada atvēruma trūci. Diafragmas barības vada atveres trūces klātbūtne veicina barības vada apakšējā sfinktera disfunkciju dinamiskās spriedzes laikā, piemēram, norijot pārtiku un strauji palielinot vēdera spiedienu [23]. Tas ir rezultāts intraabdominālā sfinktera samazinājumam pacientiem ar diafragmas barības vada atveres trūci. Pārkāpjot barības vada evakuāciju, barības vada atvēruma trūce palielina uzturēšanās laiku barības vadā un kaitīgo ietekmi uz skābā satura gļotādu [24].

Otrs svarīgais brīdis, lai izprastu gastroezofageālo ref-lux attīstību, ir barības vada spēja izvadīt skābu saturu. Barības vada neaktīvajai peristaltikai ir svarīga loma gastro-pārtikas-ūdens refluksa attīstībā, kas savukārt ir rezultāts skābes kaitīgajai iedarbībai uz barības vada gļotādu [25]. Barības vada disfunkcija, kas nav gastroezofageālas refluksa sekas, var attīstīties daudzu slimību, vielmaiņas traucējumu un jo īpaši asinsvadu kolagēna slimību rezultātā, no kurām sklerodermija, sistēmiskas saistaudu slimības un dermatomitoze, kurā parasti ir pakāpeniska barības vada sfinktera funkcijas samazināšanās. Īpaši barības vada motoriskās aktivitātes dēļ var rasties gastroezofageālā refluksa, īpaši cilvēkiem ar sklerodermiju. Turklāt īslaicīgas barības vada noteikšana manometrijas laikā var liecināt par ķirurģisku pāreju, kas ļauj labāk barot barības vadu.

Barības vada manometrijas metode. Barības vada manometrija tiek veikta tukšā dūšā, izmantojot īpašu katetru, kas ir perfūzēts ar ūdeni. Katrs caur degunu nonāk vēderā. Bāzlīnijas spiediena līknei kuņģī jābūt

Laparoskopiskais Nissen Fundoplication 109

pirms pamatpētījuma sākuma. 5 kanālu ierakstīšana parāda pozitīvas līknes svārstības, kas saistītas ar elpošanu. Katetrs tiek pakāpeniski nostiprināts katru reizi par 1 cm, kad katetrs tiek noņemts, līknes iekšējais vēders (pozitīvas ekskursijas, kas saistītas ar elpošanu) kaut kādā brīdī mainās uz līknes intratakālo raksturu (parādās negatīvas svārstības, kas saistītas ar elpošanu). Šis punkts ir pazīstams kā elpošanas inversijas punkts (RIR), un tas ir līmenis, kurā var izmērīt apakšējās barības vada sphincter spiedienu [26]. Apakšējās barības vada sfinktera augšējā robeža tiek noteikta, kad barības vada spiediens nokrītas zemāk par pamata kuņģa rādītājiem uz barības vada bāzes. Spiediena līknes tiek reģistrētas katram no 5 sensoriem, kas lēnām velk uz augšu un iet caur apakšējās barības vada sfinktera reģionu. Piecu ievadīto sensoru portu radiālā orientācija ļauj pamanīt jebkādus traucējumus apakšējā sfinktera darbībā [27]. Visu piecu līkņu vidējās vērtības tiek izmantotas, lai aprakstītu apakšējās barības vada sphincter, ieskaitot tās iekšējo vēdera daļu, spiedienu. Pēc tam mēra sfinktera relaksācijas spiedienu. Viens porta sensors atrodas sfinktera līmenī, viens ir kuņģī, un trīs paliek barības vadā. Pacientam tiek lūgts norīt 5 ml ūdens. Ja relaksācija ir normāla, tad sfinktera spiedienam jāsamazinās līdz zemākajam kuņģa spiediena līmenim. Šo procedūru veic 10 reizes un aprēķina relaksācijas spiediena vidējo vērtību.

Barības vada atvēruma trūce tiek diagnosticēta atbilstoši barības vada manometrijai spiediena līknes klātbūtnē 2 pakaļgalu formā. Pirmais pacēlājs ir spiediens, kas radīts elpceļu inversijas punkta līmenī ar diafragmas kājām un sfinktera daļu, kas atrodas šajā līmenī. Otro spiediena pieaugumu rada pats sfinkteris, kas atrodas augstāk krūtīs.

Lai novērtētu barības vada ķermeņa motorisko aktivitāti, katetrs ir novietots tā, lai zemākais infūzijas porta sensors atrodas 3 cm virs apakšējās barības vada sfinktera augšējās robežas. Katetru var novietot tā, lai augšējais ports būtu 1 cm zem augšējās barības vada sfinktera. Pēc tam tiek veikta 10 norīšanas kustību ierakstīšana ar ūdeni vai bez tās (5 ml).

Kuņģa sekrēcijas izpēte

Kuņģa sekrēcijas izpēte ir saistīta ar kuņģa sulas savākšanu, izmantojot nazogastrisko cauruli. Dažos intervālos tiek savākti gan bazālā, gan stimulētā sekrēcija. Lai pētītu stimulēto vecrāciju, var izmantot vairākus stimulantus: Betazola histamīna hidrohlorīds (Histo-Halogen), pentagastrīns un insulīns. Pentagastrīnam ir vismazākās blakusparādības, un visbiežāk to lieto klīniskajā praksē.

Paaugstināta sālsskābes sekrēcijai var būt nozīmīga loma gastroezofageālā refluksa patogenēzē, taču joprojām ir grūti noteikt precīzu attiecību. Iepriekš publicētos pētījumos, kuros gastroezofageālā refluksa novērtēšanai tika izmantoti dažādi kritēriji, tika pierādīts, ka pacientiem ar refluksu dominē sālsskābes hipersekcija [28]. Lai pārbaudītu pacientus ar gastroezofageālu refluksu un barības vada gļotādas kairinājuma pazīmes ar kuņģa sulu, lietojot apakšējo barības vada sphincter normālu spiedienu, ir jāizpēta kuņģa sulas skābums. Ja pacientam ir paaugstināta sālsskābes sekrēcija, tad vislabākā ārstēšana šajā situācijā var būt augsta selektīva vagotomija kopā ar fundoplication.

PACIENTU ATLASE DARBĪBAS APSTRĀDEI

Lielāko daļu pacientu ar gastroezofageālu refluksu var efektīvi ārstēt ar antacīdiem, histamīna Ng receptoru blokatoriem vai omeprazolu. Tomēr ir pacientu grupa, kas nav pakļauta konservatīvai terapijai vai kuriem rodas komplikācijas, jo īpaši barības vada striktūras, čūlas vai Barreta barības vads. Dažreiz paši pacienti nevēlas turpināt ilgstošu konservatīvu ārstēšanu dažādiem, tostarp materiāliem, apsvērumiem vai tāpēc, ka viņi baidās no dažu zāļu, jo īpaši omeprazola, blakusparādību attīstības. Šādi pacienti jāpārbauda, ​​kā aprakstīts iepriekš.

Primārā gastroezofageālā refluksa, kas veidojusies sakarā ar anti-refluksa barjeras trūkumu, jānošķir no sekundārā, kas notiek dažādās slimībās, kas saistītas ar paaugstinātu sālsskābes sekrēciju ar parazītu kuņģi (īpaši pacientiem ar vielmaiņas traucējumiem, piemēram, diabētu). ) vai barības vada evakuācijas funkcijas primāro traucējumu klātbūtnē, kas attīstās ar sistēmiskām slimībām. Sakarā ar to, ka gastroezofageālās refluksa simptomi bieži ir nespecifiski, ir jāatceras citas slimības, kas var izpausties līdzīgos simptomos, piemēram, barības vada difūzā spazma, riekstu barības vads, achalasija un divpadsmitpirkstu zarnas kuņģa refluksa. Ir svarīgi arī izslēgt sirds slimības šādos pacientiem.

Operācija neapšaubāmi ir pierādīta pacientiem ar smagu refluksa ezofagītu (3. un 4. pakāpe). Šādiem pacientiem, ņemot vērā dažādu komplikāciju tālākas attīstības risku, nepieciešama ilgstoša terapija. Konservatīvā terapija, kā to parāda Lieberman et al. [29] un Spechler et al. [30], nav bijis veiksmīgs pietiekami lielam skaitam pacientu ar smagu refluksa ezofagītu. Skābes vai sārmaina refluksa epizodes, kas ir sastopamas daudzos no šiem pacientiem, izraisa ilgstošas ​​terapijas ar sālsskābes sekrēciju blokatoriem neefektivitāti.

Operācija ir indicēta arī pacientiem ar nepārprotamu refluksa ezofagītu (I un 2. pakāpe) un ar mehāniskās apakšējās barības vada sfinktera bojājumu. Pēdējais apstāklis, par ko liecina Zaninotto et al. [31], predisponē pastāvīgu gastroezofageālo refluksu. Šādiem pacientiem konservatīvas ārstēšanas rezultāti vairāk nekā 10 gadus ir sliktāki nekā pēc ķirurģiskas ārstēšanas [29]. Gastroezofageāla refluksa var izpausties kā elpošanas sistēmas simptoms, piemēram, hronisks laringīts, kuņģa satura aspirācija ar atkārtotu pneimoniju un pat astmu. Tikai mazāk nekā 50% šo pacientu bija bijuši grēmas vai endoskopiskas refluksa ezofagīta pazīmes [32]. Cēloņsakarību starp elpošanas simptomiem un gastroezofageālo refluksu var noteikt, kontrolējot barības vada pH 24 stundas. Kuņģa satura refluksa klātbūtne barības vadā, kas reģistrēta 24 stundu laikā pēc pH mērīšanas, kā arī klepus, elpas trūkums vai astmas lēkme refluksa laikā, papildus apakšējās sfinktera mehāniskajai nepietiekamībai, ko atklāj barības vada manometrija, ir norāde par ķirurģisku iejaukšanos.

Pacientiem, kuriem nav pazīmju par ezofagītu, bet kuriem ir klīniski simptomi, kas būtiski kavē viņu dzīvesveidu, ir arī jānodrošina tūlītēja ārstēšana. Pacienti ar refluksa ezofagītu 0-2 grādi un nav piemēroti iepriekš minētajam

Laparoskopiskais Nissen Fundoplication 111

kritērijus, ir pilnībā jāpārbauda, ​​lai noteiktu citus to simptomu cēloņus; Labākie rezultāti šajā pacientu grupā tika iegūti galvenokārt konservatīvās ārstēšanas laikā. Pacientiem, kuriem ir diafragmas ēdiena un ūdens atveres trūce, neatkarīgi no gastroezofageālā refluksa klātbūtnes vai trūkuma, ir jāpiedāvā ķirurģiska ārstēšana. Kol (Kaul) et al. Pierādīja, ka barības vada atvēruma trūce var izraisīt disfāgijas attīstību [33]. Diafragijas patofizioloģija ar diafragmas barības vada atvēršanas trūciņām ir saistīta ar kuņģa saspiešanu, kas ir nonākusi herniskajā atverē starp diafragmas kājām. Disfāgijas pakāpe ir tieši proporcionāla barības vada saspiešanas spēkam ar kuņģa diafragmas kājām, ko var novērot rentgenstaru izmeklēšanā. Dažreiz pacientiem tiek konstatēta paraezofageāla trūce. Parasti šādos gadījumos apakšējo barības vada sphincter parasti atrodas un darbojas labi, bet pacientiem var rasties disfāgija, vemšana, kuņģa čūlas vai latentā asiņošana. Labākā ārstēšana paraezofagālās trūces gadījumā ir operācija.

Barreta barības vada (Barrett) attīstība parasti ir saistīta ar barības vada apakšējā sfinktera mehānisko neveiksmi un skābā vai sārmaina satura izmešanu barības vadā; ķirurģiska iejaukšanās ir ieteicama pacientiem ar Barreto barības vadu. Šobrīd vēl nav skaidrs, vai ķirurģiskā ārstēšana palīdz apturēt esošo barības vada izmaiņu progresēšanu un ļaundabīgas deģenerācijas attīstību. Ir ziņojumi par izmaiņu regresiju pacientiem ar Barrett barības vadu pēc antireflux operācijas [34, 35].

Pieņemot lēmumu par ķirurģiskas iejaukšanās īstenošanu, pacientam ir jāpiedalās, jo mijiedarbība ar viņu un ķirurga un pacienta savstarpējā sapratne ir būtisks vienmērīga pēcoperācijas perioda brīdis, var parādīties tādi simptomi kā disfāgija, strauja piesātināšanās pēc nenozīmīga pārtikas daudzums, gāzes uzkrāšanās zarnās, vēdera uzpūšanās un caureja. Pacientiem arī pilnībā jāapzinās anestēzijas, operācijas un neparedzētas zarnu perforācijas risks operācijas laikā.

Ķirurģiskajai iejaukšanai ir šādi mērķi:

Hiatal trūces novēršana, kas notiek 50% pacientu ar gastroezofageālu refluksu.

Barības vada apakšējā sfinktera fiksācija vēdera dobumā, kas ļaus tai veikt savu funkciju ar pozitīvu vēdera spiedienu.

Attāluma sašaurināšanās starp diafragmas kājām ap pārtikas-ūdens apakšējo sfinkteru un kuņģi, kas veicinās to aizturi vēdera dobumā un darbojas kā slēgvārsts.

Palieliniet barības vada apakšējā sfinktera garumu.

Tikai zemāka barības vada sphincter spiediens.

Šie mērķi būtu jāsasniedz, netraucējot barības vada caurplūdumu un radot šķēršļus barības uzņemšanai.

Laparoskopiskā ķirurģija tiek veikta vispārējā anestēzijā tādā pašā pacientu stāvoklī kā litotomijai. Nav nepieciešams sākt katetru urīnpūslī, jo operācija tiek veikta vēdera dobuma augšējā stāvā. Nazogastriskā caurule jāievieto kuņģī, un kuņģa saturs jāiesūc, pēc tam cauruli var noņemt. Litotomiskais stāvoklis ļauj ķirurgam stāvēt starp pacienta kājām un nodrošina ērtu piekļuvi augšējai vēdera grīdai, neceltoties vai saliekoties operācijas laikā. Ķirurga palīgi stāv uz pacienta labās un kreisās puses. Darbības galds ir uzstādīts Trendelenburgburgas aizmugurējā pozīcijā un ar pietiekami lielu slīpuma leņķi, kas ļauj kuņģim un citiem orgāniem pārvietoties no diafragmas uz leju, atverot labu piekļuvi diafragmas barības vada apertūrai. Šī pozīcija arī ļauj šķidrumam izkļūt no diafragmas. Rūpīgi veiciet visus nepieciešamos pasākumus, lai samazinātu asins zudumu. Parastais asins zudums šīs operācijas laikā ir 25-50 ml.

Pēc oglekļa dioksīda uzklāšanas pneimoperitoneum vēdera dobumā ievieto divus 10 mm trokārus pa viduslīniju: vienu apmēram 5 collu (5 cm) virs nabas, otro - 1 collu (2,5 cm) zem krūšu kaula (6. att.).. Endoskopu ievieto vēdera dobumā caur kanulu, kas atrodas virs nabas. Vēl viens 10 mm trokars ir uzstādīts kreisajā hipohondrijā pa viduslīnijas līniju. Augšējā trokārta viduslīnijā un trokārs kreisajā hipohondrijā tiek izmantots, lai piekļūtu diafragmas barības vada atvēršanai (ķirurgs strādā ar divām rokām). Vēl 10 mm trokārs tiek ievietots pareizajā hipohondrijā, lai ievietotu aknu spriegotāju. Vēl vairāk sāniski kreisajā hipohondrijā ir uzstādīts papildu 10 mm trokārs, caur kuru instrumenta palīgs izseko vēderu.

Att. 6.1. Trokāru izvietojums

Laparoskopiskais Nissen Fundoplication 113

Parasti nav nepieciešams šķērsot aknu kreisās daivas saites, nostiprinot to pie diafragmas. Lai izolētu diafragmas un barības vada labo kāju, tiek izmantots elektrokabagāls āķis (6.2. Attēls). Lai izolētu diafragmas labo kāju, vispirms jāšķērso kuņģa-aknu saišu virs maksts nerva aknas. Jāievēro īpaši piesardzības pasākumi, lai atrastu un saglabātu nelabvēlīgo kreiso aknu artēriju, kas var atrasties šajā teritorijā. Vairumā gadījumu barības vads ir viegli atpazīstams pa kreisi no diafragmas labās kājas un atbrīvojas no audiem, kas to savieno ar audu atvērumu (6.3. Attēls). Kreisais vai priekšējais, maksts nervs parasti nav nepieciešams, lai to piešķirtu, tas jāpaliek uz barības vads.

Att. 6.2. Gastrohepatiskā ligamenta atdalīšana

Tad kreisā diafragmas kājiņa ir atdalīta no barības vads (6.4. Attēls). Pēc tam pārtikas ūdeni var pārvietot uz augšu un pa kreisi, izmantojot skavu, kas ievietota pa kreisi sānu kanulu. Tas ir ļoti svarīgs manevrs, kas nodrošina lielisku piekļuvi audiem aiz barības vads (6.5. Attēls). Atrodas un atdalās no barības vads pa labi, muguru, klaiņojošo nervu (6.6. Attēls). Nervu stumbrs atrodas aiz membrānas šūtām kājām. Tiek izveidots logs, lai veiktu fundoplikāciju aiz barības vads. Audu sagatavošana šajā jomā tiek veikta ļoti uzmanīgi, lai nesabojātu barības vadu un kuņģi. Diafragmas kājām ir aiz barības vada, izmantojot nespējīgu šuvju (6.7. Un 6.8. Attēls). Bougure 58-60 Maloney (Malony) izmēru ievada vēderā anesteziologs, lai kontrolētu kāju stingrību.

Pēc tam ķirurga uzmanība ir vērsta uz lielāku kuņģa izliekumu, kur īsie kuņģa trauki krustojas 10 līdz 15 cm attālumā no Viņa (Viņa) leņķa (6.9. Att.). Šī daļa no kuņģa apakšējās daļas tiks izmantota fundoplication. Šajā operācijas posmā īpaša uzmanība jāpievērš tam, lai nesabojātu

Att. 6.3. Barības vada un diafragmas labās kājas izolācija

Att. 6.4. Kreisās kājas diafragmas izvēle

Laparoskopiskais Nissen Fundoplication 115

Att. 6.5. Paceliet barības vadu no diafragmas kājām

Att. 6.6. Aizmugurējā vagusa nerva izolācija

Att. 6.7. Diafragmas kāju ieskuršana

Att. 6.8. Lai sašaurinātu barības vadu, Penrose var notecēt zem tā.

Laparoskopisks Nissen Fundoplication 117

Att. 6.9. Lielāka kuņģa izliekuma un pamatnes mobilizācija, šķērsojot īsus kuņģa kuăus

gremdē vai kuņģī. Kuņģa apakšdaļa stiepjas ap barības vadu no aizmugures, un to nosaka horizontāli U veida šuves uz teflona blīvēm (kamēr malajiešu bugijs ir barības vadā) (6.10., 6.11., 6.12. Un 6.13. Attēls).

Kuņģa grunts nostiprināšanas metodi, veicot fundoplication, parasti izvēlas ķirurgs. No iespējamām iespējām jāatzīmē daļēja Toupe fundoplication (Toupet) vai Douro daļēja fundoplication (Dor). Abas šīs darbības var efektīvi veikt, izmantojot laparoskopisku piekļuvi.

Asins zudums operācijas laikā parasti ir mazāks par 50 ml, un nevienam no mūsu pacientiem nebija nepieciešama asins pārliešana. Darbības laiks ir no 1,5 līdz 3 stundām. Nepieciešamība pāriet uz atklātu ķirurģiju radās 6 no pirmajiem 34 gadījumiem, un to izraisīja nespēja skaidri saprast anatomiju, asiņošanu no īsiem kuņģa kuņģiem, izteiktas saķeres pēc iepriekšējām operācijām un kuņģa perforāciju vai zemāku pārtikas ūdeni, ja nepieciešams nekavējoties novērst defektu. Neviens no šiem gadījumiem neizraisīja vēlākas komplikācijas. Veicot tikai 130 operācijas

1 gadījumā bija nepieciešams pāriet uz atklātu darbību; Iemesls tam bija izteiktas saķeres. Šie dati norāda, cik ilgi ķirurgs ir guvis pieredzi šo operāciju laikā; bet, gūstot pieredzi, vairumā gadījumu fundoplication var droši veikt ar laparoskopisku piekļuvi.

Att. 6.10. Ieslēdzot kuņģa dibenu

Att. 6.11. Kuņģa apakšdaļa tiek izvilkta aiz barības vads

Att. 6.12. U-veida šuvju uzlikšana uz tefloiovyh blīvēm. Bougie izmērs 58-60F uzstādīts barības vadā

Att. 6.13. Galīgais izskats pēc Nissen fundoplication pabeigšanas

Nazogastrisko cauruļu ievietošana parasti nav nepieciešama; pacienti var sākt staigāt tās pašas dienas vakarā, kad viņi darbojās. Nākamajā dienā pēc operācijas var veikt rentgena izmeklēšanu ar gastrographin, lai pārliecinātos, ka kontrastviela viegli nokļūst no barības vada uz vēderu, un vēlreiz ir pārliecināts, ka kontrastvielas noplūde ķirurģiskās iejaukšanās vietā nav iespējama. Pēc tam pacienti var lietot šķidru pārtiku. Nākamajā dienā diēta tiek paplašināta, un daudzi pacienti tiek atbrīvoti no slimnīcas otrā dienā pēc operācijas. Tomēr, ja ir kādi apstākļi, kas neļauj uzturēt diētu, vai ir citas šaubas, pacienti tiek atstāti novērojumos slimnīcā.

Pacientiem ieteicams veikt aktīvu fizisko slodzi savās spējām. Pacienti tiek informēti, ka ir nepieciešams izvairīties no lielu pārtikas produktu, cieto pārtikas produktu vai sausas maizes norīšanas pirmajās 2-3 nedēļās pēc operācijas. Reizēm cietais pārtikas produkts var iestrēgt barības vada apakšējā sfinkterā sakarā ar to apkārtējo audu pietūkumu un fundoplication. Pacienti var pārtraukt visu antacīdu lietošanu un ievērot normālu, mīkstu uzturu līdz sestajai dienai pēc operācijas.

Agrīnas komplikācijas. Laparoskopisko metožu izmantošana ļāva mums izvairīties no ilgstošas ​​nazogastriskās zondes izmantošanas ar sastrēguma kuņģa satura evakuāciju, kā arī, lai ātri aktivizētu pacientus, kam sekoja agrīna izņemšana no slimnīcas. Retos gadījumos pacientiem pēc operācijas ir smaga vemšana vai vēdera uzpūšanās, kas prasa ievadīt nazogastricu. Ņemot vērā to, ka pēc laparoskopiskās Nissen fundoplication, pacientiem joprojām ir nelielas brūces un daudz mazākas tievās zarnas disfunkcijas nekā pēc atklātas operācijas, tās reti attīstās zarnu obstrukcijā un atjaunojas zarnu darbība. Audu tūska, kas attīstās fundoplikācijas vietā, var radīt zināmu šķērsli cietas pārtikas šķērsošanai, kas saglabājas līdz tūskas atrisināšanai. To novēro 40% pacientu. Mēs arī atzīmējām nelielu pēcoperācijas simptomu, piemēram, vēdera atdalīšanās, caurejas, sāpes krūtīs un strauju piesātinājumu pēc ēšanas. Šie simptomi parasti izzūd bez specifiskas terapijas. Tā kā pacienti ilgu laiku pirms operācijas ierobežoja ēdienu uzņemšanu zarnu ilgstošas ​​parēzes dēļ, pēc vairāku nedēļu laikā pēc laparoskopiskās operācijas izņemšanas no visiem diētas ierobežojumiem var rasties vēdera distācija un diskomforts vēderā. Pacientu uzmanība pēc operācijas ir vērsta ne tik daudz uz vēdera brūcēm, kā uz kuņģa-zarnu trakta simptomiem.

Brūču komplikācijas pēc laparoskopiskām operācijām ir ļoti reti, jo ir mazas brūces. Ja attīstās brūču sūkšana, to ir viegli lietot. Sākotnējā pēcoperācijas periodā vispārējā asins analīzē ir rūpīgi jāuzrauga ķermeņa temperatūra un leikocītu skaits, kuru palielināšanās var liecināt par to, ka operācijas laikā zarnu perforācija var notikt nejauši. Novēlota zarnu perforācija, kas attīstās išēmijas dēļ, var notikt 7–10 dienas pēc operācijas, kad pacienti jau ir mājās. Citi

Laparoskopiskais Nissen Fundoplication 121

agrīnās komplikācijas pēc laparoskopiskās fundoplikācijas ir trūces veidošanās trokāru ievietošanas vietās (1% pacientu), diafragmas kājām novietoto šuvju novirze, kuņģa nobīde krūtīs (1%) un barības vada sašaurināšanās, kam nepieciešama tās paplašināšanās (3%).

Novēlotas komplikācijas. Lielākā daļa pacientu pēc operācijas atgriežas normālā diētā. Viņiem atkal ir spēja norīt pārtiku normāli, un, ja nepieciešams, ar pārmērīgu gāzes uzkrāšanos kuņģī, rodas raizēšanās vai paši pacienti var izraisīt vemšanu. Tā kā laparoskopiskā fundoplikācija šīs nodaļas laikā ir veikta tikai aptuveni divus gadus, mēs nevaram ziņot par novēlotām komplikācijām, kas rodas tālākajos novērošanas periodos. Pieņemot, ka operācija tiek veikta principā tādā pašā veidā kā atklāta, ir iespējams, ka vēlās komplikācijas attīstās tādā pašā frekvencē kā pēc atklāta operācijas. No 1,141 pacienta pēc atklāta fundoplication novēroja periodus no 1 gada līdz 12 gadiem, 87% pacientu bija labi rezultāti [37]. 7% pacientu atkārtojās kuņģa-zarnu trakta reflukss, 8% iesniedza sūdzības par disfāgiju. Ilgstoša vēdera uzpūšanās tika novērota 8% pacientu. Mirstība šajā jauktajā pacientu grupā bija 1%. Labus rezultātus var sagaidīt pēc laparoskopiskām operācijām uz Belsey, Hill (Hill), Nissen (Nissen) vai Angelchik (Angelchick) 82-96% pacientu. Reflux recidīvam jābūt mazākam nekā 10% gadījumu, un disfāgijas biežumam jābūt minimālam. Pacienti pēc operācijas var atteikties no visu pretacīdu medikamentu lietošanas un iet uz normālu uzturu. Vājš rezultāts ir vemšanas, grēmas, regurgitācijas, disfāgijas, sāpes krūšu kurvī vai sāpes vēderā sāpes pēc anti-refluksa operācijas. Disfāgijas saglabāšanas biežums ilgāk par 30 dienām pēc Nissen fundoplication svārstās no 0 līdz 21%. Samazinot vāciņa garumu, kas veido no vēdera apakšas līdz 1,5 cm, to var samazināt līdz 3% [37].

Retrospektīvā analīzē par 63 pacientiem, kuriem bija nepieciešama atkārtota operācija pēc iepriekšējām atklāta antireflux operācijām, tika konstatēts, ka visbiežākais neveiksmes cēlonis bija vāciņš, kas veidojās no kuņģa apakšas ap barības vadu. Papildu neveiksmes cēloņi pēc operācijas ir daļēja vai pilnīga šuvju novirze, šī atloka pārvietošana krūtīs, pārāk saspringta barības vada saspiešana vai pārāk garš atloks. Pievēršot īpašu uzmanību tehniskajām detaļām, kas saistītas ar atloku veidošanos primārās ķirurģijas laikā, vairumā gadījumu ir iespējams izvairīties no šādām komplikācijām. Atkārtotas operācijas parasti prasa atvērtu laparotomiju, izmantojot parastos atkārtotas konstrukcijas noteikumus.

Dažiem pacientiem var būt sārmains gastroezofageāls refluksa. Fundoplication parasti novērš gastroezofageālā refluksa simptomus, bet šādos pacientiem var būt smagas divpadsmitpirkstu zarnas-kuņģa refluksa, smagas kuņģa simptomi un smags gastrīts. Dažus no šiem pacientiem var piedāvāt pēc divpadsmitpirkstu zarnas-kuņģa refluksa ķirurģiskas noņemšanas, atspējojot divpadsmitpirkstu zarnu [38, 39]. Pēc Nissen fundoplication ziņots arī par kuņģa čūlas attīstību. Tas var būt saistīts gan ar mazākas kuņģa izliekuma sagatavošanu, gan no divpadsmitpirkstu zarnas-kuņģa refluksa.

Mūsu pirmajiem pacientiem, kuriem tika veikta laparoskopiskā Nissen fundoplication, agrīnās pēcoperācijas simptomi bija vēdera izdalīšanās, slikta dūša, viegla disfāga un caureja. Viens vecāks pacients nomira no peritonīta, kas attīstījās divpadsmitpirkstu zarnas novēlotas perforācijas rezultātā. Tāpat kā pēc atvēršanas

var sagaidīt, ka disfāgijas biežums pirmajās nedēļās pēc operācijas būs no 30 līdz 40%. Pacientu uzraudzība no 4 līdz 20 mēnešiem parādīja, ka 83% pacientu simptomi izzūd, 8% ir vieglas disfāgijas, 5% ir nelielas sāpes krūtīs, 3% - neregulāra caureja, 2% - grēmas, un 2% ir astma. Vienam pacientam bija gastroezofageālā refluksa atkārtošanās. Agrīnā pēcoperācijas periodā šim pacientam attīstījās gastroenterīts ar smagu vemšanu. Tas, iespējams, ir izraisījis fundoplication pārrāvumu. Citā pacientē bija nepieciešama atkārtota terapija sakarā ar barības vada saspringuma attīstību fundoplication veikšanas jomā. Šie rezultāti atbilst atklāto darbību rezultātiem. No otras puses, pacienti bija apmierināti ar operācijas rezultātiem, neilgu laiku palika slimnīcā, ātri atgriezās darbā, viņi bez medikamentiem gāja cauri simptomiem.

Laparoskopiskā Nissen fundoplication ir lieliska alternatīva atvērtai fundoplication, tā nodrošina spēju veikt tieši tādu pašu darbību kā atvērtā metode, bet ar minimālu piekļuvi ar visām tās priekšrocībām. Šī operācija prasa zināmu tehnisko apmācību, un to veic pieredzējuši ķirurgi, kas brīvi pārvalda laparoskopisku ķirurģiju.

Winklestein A: barības vada iekaisums, JAMA 104: 906, 1935. gads.

Allison PR: barības vada peptiska čūla, J Thor Surg 15: 308, 1946.

Wankling WJ, Warrian WG, Kind JF: gastroezofageālais sfinkteris hiatijas trūciņā, Can J Surg

Volpcelli NA un citi: Skābju jutības trūkums pacientiem ar labdabīgām barības vada stresu, Gas-troenterology 68: 1007, 1975.

Ainley CC et al: Ambulatorā endoskopiskā civiliedzīvotāju un peptisko čūlu izpēte, Gut 27: 648, 1986.

Stoker DL et al: Oesofagīts. Piecu gadu pārskats, Gut 29: A1450, 1988.

Brunner PI, Karmondy AM, Needham CD: Smaga peptiska ezofagīts, Gut 10: 831, 1969.

Johnson LF, DeMeester TR: Divdesmit četru stundu ilgā pH monitorēšana distālās barības vadā. Gastroezofageālā refluksa kvantitatīvais mērījums, Am J Gastroenterol 62: 325, 1974.

DeCaestecker JS et al: Dienas gastroezofageālā refluksa ir svarīga esophagitis gadījumā, Gut 94: 421A, 1987.

Shaker R et al: Revelations par ambulatorās barības vada pH monitoringu, Gastroenteroloģija 94: 421 A, 1988.

PH-metrija gastroezofageālās refluksa slimības noteikšanai, Gastroenteroloģija, 93:85, 1987.

Wiener GJ et al: Ambulatorā 24 stundu barības vada pH uzraudzība. PH parametru ražīgums un mainīgums, DigDis Sci 33: 1127, 1988.

Johnsson F, Joelsson B, Isberg PE: Ambulatorā 24 stundu intraabofūzijas pH kontrole gastroezofageālās refluksa slimības diopnozē, Gut 28: 1145, 1987.

Irvin TT, Perez-Avila C: simptomātiskas gastroezofageālas refluksa diagnostika pH, Scand J Gastroenterol 12: 715, 1978.

Jamieson JR et al: Ambulatorā 24-H barības vada kontrole: normālās vērtības, sliekšņi, specifiskums, jutīgums un reproducējamība, Am J Gastroenterol 87: 1102, 1992.

Laparoskopiskais Nissen Fundoplication 123

Johnson LF, DeMeester TR: 24 stundu intraabofūzijas pH monitoringa kompozīta vērtēšanas sistēmas izstrāde, J Clin Gastroenterol 8 (Suppl 1): 52, 1986.

Zaninotto G et al: Samazināt barības vada sphincter veselību un slimības. Am J Surg 155: 104. 1988

Stein HJ et al: Cirkadianālās barības vada motora funkcija pacientiem ar gastroezofageālu refluksa slimību,

Surgery 108: 769, 1980.

DeMeesterTR et al. Klīniskā un in vitro analīze kā gastroezofageālās kompetences noteicējs: pētījums par Am J Surg 137: 39, 1979.

O'Sullivans, GC et al., Gastroezofageālās kompetences atjaunošanas asociācija, Am J Surg 143: 40. 1982.

Bonavina L et al: Distālās barības vada sfinktera garums un kardijas kompetence, Am J Surg 151: 25, 1986.

Rakic ​​S, Stein HJ, DeMeester TR: barības vada ķermeņa standarta manometrija. Kas ir normāli? Datu publicēšana, 1990.

Sloan S, Rademake AW, Kahrila PJ: gastroezofageālā mezgla nekompetences noteicēji: hiatal trūce, apakšējo barības vada sphincter vai abi? Ann Int Med., 117, 977, 1992.

Sloan S, Kahrilas PJ: barības vada bojājums ar hiatal trūce, gastroenteroloģija

Joelsson BE et al: Esophageal ķermenis antireflux mehānismā, Surgery 92: 417, 1982.

Winans CS, Harris LD: zemākas barības vada sfinktera kompetences kvantitatīva noteikšana, gastroenteroloģija

Winans CS: apakšējo barības vada sfinktera manometriskā asimetrija, Dig Dis Sci 22: 348, 1977.

Winkelstein A et al: Pepti ezofagīts ar divpadsmitpirkstu zarnas vai kuņģa čūlu, JAMA 154: 885, 1954.

Lieberman DA: Medicīniskā terapija hroniskas refluksa ezofagīta ārstēšanai: ilgstošs novērojums, Arch Intern Med

Spechle r SJ: VA Studios Grupa: veterānu salīdzinājums, New Engl J Med 326: 786, 1992.

Zaninotto G et al: Oesofagīts un refluksa pH: eksperimentāls un klīnisks pētījums, Br J Surg

Pellegrini CA et al: Gastroezofageālā refluksa un plaušu aspirācija: ķirurģiskās terapijas biežums, funkcionālā anomālija un rezultāti, Surgery 86: 110, 1979.

Kaul BK et al., Nesarežģīta amplifikācijā: Roentgenogrāfisks, manometisks un klīnisks pētījums, Ann 21: 406, 1990. gads.

Viljamsons WA un citi: Antireflux operācijas ietekme uz Barreta gļotādu, Ann Thorac Surg 49: 537, 1990.

Zīmols DL et al: Kolonnveida barības vada (Barrett) epitēlija regresija pēc antireflux operācijas,

N Engl, J. Med., 302, 844, 1980.

Hinder RA, Filipi CJ: Laparoskopiskās Nissen fundoplication metode, Surg Lap Endosc 2: 165, 1980. gads.

Heinz HJ, DeMeester TR, Hinder RA: ambulatorā fizioloģiskā ķirurgs 29: 415) 1992.

DeMeester et al: Eksperimentālie un klīniskie rezultāti ar proksimālo duodenojejunostomiju patoloģiskai divpadsmitgāzu attecei, Ann Surg 296: 414, 1987.

Hinder RA: divpadsmitpirkstu zarnas pārslēdzējs